| お名前(全角漢字：必須) |
※お名前を全角で入力 |
| 氏名カナ(全角カタカナ：必須) |
※氏名カナを全角で入力 |
| メールアドレス(半角：必須) |
※メールアドレスを半角で入力 |
電話番号(半角：必須)
例：03-1234-5678 |
※電話番号を入力 |
| 郵便番号(半角：任意) |
|
| 引取元の住所(全角漢字：必須) |
※引取元住所を入力 |
| 引越先/配送先（半角：必須) |
国名
州名(州がある国のみ)
都市名
※引越/配送先を入力(英語で入力)
宛先郵便番号
宛先氏名 |
| 引越/配送予定時期(全角：必須) |
※引越/配送予定時期を入力 |
| 荷物情報(全角：必須) |
※配送したい家具（例「テレビ、パソコン、机など・・・」）やダンボール箱の個数などを記入
※荷物情報を入力 |
|
|
※入力内容の確認画面は表示されませんので、内容をよくご確認の上で
「上記の内容でメールを送信する」ボタンをクリックしてください。
|